KNOW-HOW         ГЛАВНАЯ   |  ПЕРСОНАЛИИ   |  НОВОСТИ   |  СТАТЬИ   |  ССЫЛКИ   |  ЮМОР   |  ГОСТЕВАЯ  
 
Особенности установки эндоваскулярных стентов «Эндос» (Эндомед, Украина)
Якщо не лізе у печінку...
Если эмболизационная спираль застряла в катетере...
При перепечатке материалов сайта обязательна ссылка на первоисточник.
 

У каждого специалиста-рентгенхирурга (и не только) есть куча маленьких профессиональных хитростей, которыми ему, конечно же, не жадно поделиться с коллегами. Присылайте описания Ваших know-how по адресу rsurgery@ukr.net. Они будут опубликованы с обязательной ссылкой на автора.


ОСОБЕННОСТИ УСТАНОВКИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ СТЕНТОВ «ЭНДОС» (ЭНДОМЕД, УКРАИНА)

К содержанию

Эта статья не является руководством к установке стентов фирмы ЭНДОМЕД — хотя таковое не мешало бы разработать и прилагать к КАЖДОМУ такому стенту. Это просто обобщение личного опыта автора и его коллег (как радостного, так и печального) за все годы существования упомянутых стентов.
материал подготовил Кондратюк В.А.

   Описание стента.
   Эндоваскулярные стенты ЭНДОС представляют собой несколько видоизмененные Z-стенты, в которых отдельные зетики либо связаны между собой ниткой, либо скреплены штифтом. Последний вариант предпочтителен из-за более низкого профиля, что позволяет запихнуть стент в более тонкую трубку для доставки. Система доставки представляет собой удлиненный интродюсер, через который стент, предварительно сложенный в гильзу, проталкивается к месту назначения. Просто и дешево.

Стенты ЭНДОС Система доставки
Стенты ЭНДОС:
a) вязаный;   b) клепаный
Система доставки:
a) собственно система доставки; b) толкатель; c) пробойник; d)гильзы

   Преимущества стента ЭНДОС:
– стент не меняет длину при раскрытии — в отличие от большинства других стент-систем. Это характерная особенность всех модификаций Z-стентов, позволяющая точно спозиционировать стент в сложенном состоянии.
– дешевизна по сравнению с зарубежными стентами (отечественной конкуренции пока нет);
– возможность изготовления на заказ;
– возможность многократного использования системы доставки, что еще более удешевляет процедуру установки стента;
– поддержка отечественного производителя :-)

Недостатки стента ЭНДОС:
– относительно большой диаметр системы доставки (увеличивается вероятность осложнений в месте пункции);
– ригидность стента и системы доставки, что сужает область его применения только прямыми сосудистыми участками (ипсилатеральные подвздошные или бедренные сосуды, аорта, нижняя полая вена, верхняя полая вена и ее ближайшие притоки);
– крупная ячейка стента, что увеличивает вероятность тромбоза и пролиферации неоинтимы;
– рентгенопрозрачная система доставки, не имеющая контрастного ободка на кончике, что усложняет ее правильное позиционирование.

   В общем, разница между стентом ЭНДОС и тем же JOSTENT принципиально такая же, как между Славутой и Фордом — и по цене, и по функциональности. К сожалению, выбор зачастую не между Фордом и Славутой, а между Славутой и подножкой переполненного троллейбуса…

   Доставка и установка стента имеет ряд особенностей. Несоблюдение определенных правил и порядка их выполнения может привести к самым разнообразным осложнениям. Это вам не Форд с автоматической коробкой передач, гидроусилителем руля и центральным замком…

итак:
если вы хотите достичь безукоризненной постановки упомянутого стента, следует НЕУКОСНИТЕЛЬНО соблюдать все этапы его установки с описанной очередностью.

   1. Пункция сосуда и установка интродюсера, подходящего по диаметру к системе доставки. В качестве интродюсера можно использовать саму систему доставки (лично я часто так и делаю) — низкопрофильные баллоны через нее свободно проходят. Это уменьшает повреждение пунктируемого сосуда, но немного затрудняет проведение баллона и катетеров (система доставки маленько подлиннее обычного интродюсера). Кстати: в качестве системы доставки можно (и предпочтительнее) использовать подходящий по диаметру длинный интродюсер — у фирменных интродюсеров гемостатические клапаны получше…
   2. При необходимости — ангиографическая диагностика и предилатация — здесь никаких особенностей. Границы зоны стентирования уточняются по рентгеноконтрастной линейке, подложенной под пациента, либо с помощью других контрастных меток. Хочу напомнить, что метки в виде в/м иголок, наколотых на простыню, лежащую на пациенте, в 80% случаев смещаются в ходе операции вместе с простыней на непредсказуемое расстояние.
   3. Система доставки стента на проводнике или катетере (последнее безопаснее) МАКСИМАЛЬНО продвигается ЗА зону стентирования. Поскольку система доставки, увы, рентгенопрозрачна и не имеет контрастного ободка, правильное позиционирование системы доставки следует удостоверить ввведением контраста.
Стенты ЭНДОС    4. Через систему доставки проводится проводник, на наружный конец которого последовательно надевается стент и гильза (рис1а). Стент вставляется в гильзу (рис1b). Система стент-гильза получается надетой на проводник. На проводник надевается толкатель, его кончик заводится в дистальный конец гильзы (гильза немного длиннее стента) (рис1c). Кончик стента может на пару мм выглядывать из проксимального конца гильзы.
   5. Проксимальный конец гильзы проводится через клапан системы доставки. Пихать гильзу до упора не нужно — она подворачивается,что затрудняет проведение стента. Гильзу нужно просто провести через клапан. Если проводник прижат внутри сложенного стента — продвигайте его вместе со стентом.
   6. Толкатель проводится в гильзу, проталкивая стент в систему доставки. На этом этапе продвижение стента может быть затруднено — это связано с неправильным положением гильзы. Немного вытяните гильзу или продвиньте немного глубже — и стент покинет ее, полностью заведенный в систему доставки. После того, как гильза опустела, выньте ее из клапана и сдвиньте к дистальному концу толкателя.
   7. Продвигайте стент по системе толкателем вплоть до зоны стеноза (кончик системы доставки заведен гораздо дальше стеноза и самопроизвольное открытие стента Вам не грозит). Точно спозиционируйте сложенный стент (его хорошо видно на скопии) в зоне стентирования по заранее выставленным меткам или по рентгеноконтрастной линейке (последнее гораздо предпочтительнее).
   8. НЕПОДВИЖНО ЗАФИКСИРУЙТЕ толкатель и начинайте МЕДЛЕННО ТЯНУТЬ систему доставки на себя. В процессе сдвигания системы доставки стент должен быть неподвижен — ведь его удерживает неподвижный толкатель. Здесь очень важно не допускать смещения спозиционированного стента (это не так просто как кажется) — поскольку система доставки неконтрастна, Вы не видите ее конца и не можете знать, когда стент начнет раскрываться. ЭТО БОЛЬШОЙ МИНУС СИСТЕМЫ ДОСТАВКИ!
   9. Когда первое звено стента начнет раскрываться, толкание стента недопустимо — это его деформирует непредсказуемым образом. Небольшое подтягивание возможно до тех пор, пока первое звено не вышло полностью. После полного выведения хотя бы одного звена дальнейшее смещение стента приводит к его деформации, порой неустранимой! Если чуть ошиблись — ставьте как есть, не пытайтесь изменить позицию стента!
   10. Полностью выведите стент из системы и оттяните систему на несколько сантиметров ниже стента, толкатель с надетой на него гильзой полностью извлеките. ПРОВОДНИК ВСЕ ЭТО ВРЕМЯ ПРОВЕДЕН ЧЕРЕЗ СТЕНТ И НЕ ПОКИДАЕТ ЕГО ГРАНИЦ! По проводнику установите в стент баллон соответствующего диаметра и проведите однократную короткую дилатацию. Уберите сдутый баллон, произведите контрольную ангиограмму и насладитесь результатами содеянного!
   11. Я вам тут не Моисей, поэтому и 11.

ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ

   Вопрос: Использовать систему доставки как интродюсер сложно в связи с тем, что она не комплектуется пробойником, а пробойник от обычного интродюсера не подходит - коротковат.
   Ответ: Отсутствие пробойника (дилататора) — еще один минус системы доставки. И это не тот случай, когда минус на минус дает плюс… Лично я в последнее время как систему доставки использую длинный интродюсер с родным пробойником, а в качестве толкателя — толстостенный катетер соответствующего диаметра с тупым концом.
   Вопрос: Зачем оставлять проводник внутри стента во время его выведения — ведь без проводника стент можно затолкать в более тонкую доставочную трубку?
   Ответ: Если стент недораскроется после выведения, провести внутри него проводник и затем баллон может быть непросто. Проводник может попасть между стентом и стенкой сосуда, что совершенно незаметно на ангиограмме. Если вслед за проводником таким образом продвинуть баллон, то его дилатация еще больше деформирует стент. Проводник, который все время находится внутри стента — это залог Вашей безопасности в этом нередком случае. Если обычный проводник не пролезает в гильзу вместе со стентом — возьмите коронарный. ВПЛОТЬ ДО ОКОНЧАНИЯ ОПЕРАЦИИ ВНУТРИ СТЕНТА ВСЕ ВРЕМЯ ДОЛЖНО ЧТО-ТО БЫТЬ — ЛИБО КАТЕТЕР, ЛИБО ПРОВОДНИК.
   Вопрос: Зачем задвигать систему доставки далеко за стеноз? Может лучше выставить ее конец на границу стеноза и подводить к нему стент?
   Ответ: Это было бы разумно в том случае, если бы система доставки была рентгеноконтрастной или хотя бы имела контрастный ободок на конце. А поскольку она полностью рентгенопрозрачна, то смещение системы в процессе проведения в нее стента Вы можете не заметить. А сместить систему доставки (особенно, если стент начнет тормозить в гильзе) можно ЗАПРОСТО И СОВЕРШЕННО НЕЗАМЕТНО — уж поверьте на слово. Представьте ощущение, когда стент на Ваших глазах вдруг начинает раскрываться совсем не там, где Вы этого хотели… Так что не гневите бога, задвигайте систему по самую пимпочку.
   Вопрос: Можно ли не делать дилатацию стента, если он на контрольной ангиограмме полностью раскрылся?
   Ответ: Дилатация стента обязательна, даже если на ангиограмме стент выглядит хорошо (иногда остается незамеченным неполное раскрытие стента или зацеп соседних зетиков одного звена друг за друга). Это если Вас, конечно, интересует результат, а не сам процесс :)
   Вопрос: А зачем вообще применять стент ЭНДОС? Не лучше ли взять WALLSTENT, JOSTENT или, на худой баллон, PALMAZ? Они устанавливаются гораздо проще.
   Ответ: Если есть где взять, то конечно лучше взять. Если взять негде - перечитайте притчу о Форде, Славуте и троллейбусной подножке.
   Вопрос: А можно ли получить ответ на свои, а не придуманные автором вопросы?
   Ответ: Конечно — в том случае, если вопросы будет заданы в гостевой книге либо отправлены на rsurgery@ukr.net

Якщо не лізе у печінку...

К содержанию

советует Кондратюк В.А.

   Если катетер "кобра" категорически не соглашается заглянуть в печеночную артерию, но хорошо заходит в селезеночную, не спешите менять катетер!
   Заведите катетер в селезеночную артерию максимально далеко, и продолжая продвигать его вперед (можно с проводником, введенным для жесткости до половины катетера), сформируйте "длинную петлю".
   Продолжая продвижение катетера вперед, вы увидите, как "кобра" развернется носиком вверх и начнет покидать гостеприимную селезеночную артерию. Удалите проводник и, немного провернув катетер против часовой стрелки, продолжайте продвижение вперед. Если ваша петля достаточно длинная (более 10 см), то, покинув устье селезеночной артерии, кончик катетера неизбежно попадет в устье либо печеночной, либо левой желудочной артерии. Вращая катетер в обе стороны и осторожно двигая взад-вперед, вы обязательно найдете искомую артерию!
   Примечание: вводить в длинную петлю проводник (кроме коронарного) нельзя - вы обязательно разогнете петлю. Для того, чтобы после катетеризации устья печеночной артерии продвинуть катетер суперселективнее, осторожно потягивайте катетер на себя, разгибая длинную петлю в короткую, а после и в отсутствие оной. После этого печеночная артерия ваша!


Если эмболизационная спираль застряла в катетере...

К содержанию советует Кондратюк В.А.
   Если спираль застряла (это обычно бывает на изгибах катетера либо в его обуженном носике), не спешите удалять катетер! Подключите катетер к силовому шприцу, и введите 10 кубиков контраста со скоростью 8-10 мл/сек.
    Полюбуйтесь на результат - ваша спираль легко и быстро покинула катетер!    Примечание: Указанную скорость и объем необходимо варьировать в зависимости от размеров сосуда, кровотока по нему и устойчивости катетеризации. Если переусердствуете - катетер "отобьет" током контраста в аорту и спираль будете ловить в бедренной артерии!

КАК НЕ НУЖНО ДЕЛАТЬ
Катетер расположен в расширенной селезеночной артерии. Конусовидная спираль застряла в месте изгиба катетера. 10мл контраста:8 мл/сек - без эффекта, 10мл:10мл/сек - без эффекта. Черная стрелка - кончик катетера, белая стрелка - кончик спирали.


1). Введено 15 мл контраста 14 мл/сек. 2).Кончик катетера отбивает струей в чревный ствол. 3). В момент вылета катетера в аорту из него вылетает спираль И ПОПАДАЕТ В СЕЛЕЗЕНОЧНУЮ АРТЕРИЮ! 4). Положение спирали идеальное. А победителей, конешно, не судят...
ГЛАВНАЯ   |  ПЕРСОНАЛИИ   |  НОВОСТИ   |  СТАТЬИ   |  ССЫЛКИ   |  ЮМОР   |  ГОСТЕВАЯ  
Все права защищены. Перепечатка только со ссылкой на оригинал
X