СТАТЬИ         ГЛАВНАЯ   |  ПЕРСОНАЛИИ   |  НОВОСТИ   |  KNOW-HOW   |  ССЫЛКИ   |  ЮМОР   |  ГОСТЕВАЯ  
 
СОДЕРЖАНИЕ

 

Если Вы хотите поделиться материалами научных изысканий (своих и чужих) - присылайте материалы (возможны иллюстрации) на адрес rsurgery@ukr.net. Все они будут опубликованы под именем автора. Высказывайте мнения о прочитанном по вышеупомянутому адресу - они будут опубликованы под статьей с указанием автора.


V конференция Ассоциации флебологов России: взгляд эндоваскулярного хирурга

В Москве 9-11.12.2004 состоялась V конференция Ассоциации флебологов России. Вашему вниманию предлагается краткий обзор информации, представленной в сборнике тезисов. К содержанию
подготовлено В.Кондратюком

Эмблема Ассоциации флебологов России     Прежде всего стоит отметить преобладание миниинвазивных вмешательств над традиционными: во многих работах доказывается сопоставимый клинический эффект таких вмешательств при значительно лучшей косметичности и меньшем количестве осложнений. В общем, дедушка Бэбкок с присущим ему Наратом все дальше задвигается в медвежий угол. Из миниинвазивных методов лечения венозной недостаточности наиболее широко представлены результаты эндоскопических вмешательств, веносохраняющих операций из мини-доступов, склеротерапии. Тенденция в методиках склеротерапии: применение вспененных склерозантов и т.н. методики сухой вены - в ее просвет вводится катетер с множественными боковыми отверстиями; после компрессии из вены через катетер полностью удаляется кровь и вводится склерозант.
    Есть работа, где описываются 30% рецидивов через год после склеротерапии, и 50% - через 3 года. В общем, все как на Западе: лечи сам и дай полечить другому...
    Расширены показания к применению кава-фильтров, увеличилось количество их модификаций. К сожалению, во многих тезисах не упоминается марка установленных фильтров. Из упоминаемых наиболее часто звучат российские "Волан", "Песочные часы", белорусская РЭПТЭЛА (по-моему, она уже лет 6 как не выпускается, на Украине давно позабыта).
    Интересная работа из Рязани, о применении фильтров-стентов, устанавливаемых в бедренную вену при односторонних поражениях. Из 9 имплантаций таких девайсов (производитель не указан): 1 миграция со смерт. исходом, 2 тромбоза, 2 эпизода ТЭЛА из другой конечности. Не слишком обнадеживающее начало...
    Работа из Барнаула - фильтр "Волан" на нитке с градуированной системой доставки позволяет его установку в райбольницах при наличии только R-графии. В последующем пациентов транспортируют в специализированный центр и при необходимости корректируют положение фильтра. Описан случай реверсии фильтра обоймой кверху (это на нитке-то! Видать, состояние дорог в России с времен классика ненамного улучшилось).
    Удивили тоже! Им бы в Черкассы на стажировку - там бы их научили ставить фильтры на печи при отсутствии даже электричества...
    Кавтеладзе порадовал нас описанием методики установки при флотирующих бедренных тромбах временного фильтра-корзинки в подвздошную вену контрлатеральным доступом. Такой фильтр держался до 3 недель (пока проводилась консервативная терапия), раз в неделю менялась позиция. Периодические УЗ-исследования: если флотация не устранялась - ставили обычный кава-фильтр. Воистину добавить нечего - просто и со вкусом.
    В работе из СПБ сравнивались группы больных после пликации нижней полой вены и установки кава-фильтра в сроки 6-18 мес. У 65% после пликации - признаки венозной недостаточности, у 30% - декомпенсация; после кава-фильтров венозной недостаточности не выявлено. Эти же авторы расширили показания к установке кавафильтра за счет больных с аллергией на контраст - КФ устанавливались без использования контраста, впадение почечных вен верифицировалось правым коронарным катетером (каким именно - не уточнено). Ну, устанавливать фильтр без контраста и мы умеем. Вот только без фильтра еще не научились...
    В одной из московских работ показано отсутствие корреляции между выраженностью клинических проявлений и тяжестью обструкции легочной артерии при ТЭЛА. Для лечения применялась инфузия стрептокиназы + временная кардиостимуляция. Отмечена эффективность введения лекарственных веществ при ТЭЛА через бронхиальные артерии (к сожалению, из тезисов не ясно, что именно вводилось в бронхиальные артерии - неужто стрептокиназа?). Типичная пациентка российских флебологов
    Представлены несколько работ по лазерной венозной абляции (Москва, Ярославль, Челябинск). Наряду с общеизвестным немецким Дорнье используется российский лазер - ЛАМИ, длина волны 1030 нм. Авторы отмечают простоту и эффективность методики, однако отдаленных результатов пока не представляют.
    Кириенко А.И. с соавторами из Москвы попытался определить показания к различным методикам лечения варикоцеле. Стремление похвальное, однако для эндоваскулярной эмболизации почему-то, по мнению автора, считаются пригодными только одноствольные гонадные вены диаметром не менее 8-10 мм., а методу вено-венозного шунтирования, довольно широко применяемому в Украине, места в списке вообще не нашлось. Как там звучало в рок-опере "Юнона и Авось": затея не удалась, но за попытку спасибо.
    Данный обзор не претендует на полноту и объективность: это скорее попытка выявить тенденции развития современной флебологии, неотъемлемой частью которой являются эндоваскулярные технологии. Все вышеизложенное может быть дополнено или опровергнуто материалами, присланными на rsurgery@ukr.net либо в гостевой книге.


Лечение инфраренальных аневризм с короткой шейкой при помощи фенестрированных стент-графтов

Обзор статей Journal of Vascular and Interventional Radiology №?, 2004:
К содержанию сокращенный перевод В.Кондратюк


Введение
    Для устойчивости графта при эндоваскулярном лечении инфраренальных аневризм аорты (ИРАА) необходима проксимальная шейка длиной не менее 15 мм, однако у многих пациентов она меньше. Применение фенестрированных (с отверстиями) графтов, приспособленных к сосудистой анатомии конкретного пациента расширяет показания к эндоваскулярному лечению ИРАА, что особенно важно для пациентов с высокой степенью риска открытой операции. Такая методика предполагает установку стент-графта выше почечных артерий таким образом, чтобы почечные артерии находились напротив специально проделанных отверстий в графте, а верхняя брыжеечная - напротив краевой выемки в проксимальном торце графта.

Материалы [1], [2]:
Графт COOK-ZENITH     Пациентам с ИРАА с проксимальной шейкой менее 15 см установлены фенестрированные стент-графты. Применялись модели Cook Zenith, предназначенные для ручной фенестрации, состоящие из 3 частей (см. правое фото):
       1. Проксимальная тубулярная часть, которая фенестрируется (место проделывания отверстий указано стрелкой);
       2. Бифуркационная часть;
       3. Контрлатеральная бранша
    В образованные отверстия устанавливались дополнительные стенты с целью точно спозиционировать образованные отверстия относительно боковых артериальных ветвей.
    Конфигурация графта вычислялась по данным спирального КТ с аксиальной и перпендикулярной реконструкцией, также выполнялась калиброванная артериограмма. По этим же данным производилась фенестрация, которая была трех типов: краевая (см. левое фото), большие и малые отверстия (см. среднее фото).
Этапы установки фенестрированной части графта Методика установки:
    Через подвздошную артерию, избранную для проведения графта, в восходящую аорту устанавливается жесткий проводник. На контрлатеральной стороне производится двойная пункция бедренной артерии, устанавливаются 2 8F интродюсера. Через один из них на уровень почек проводится прямой катетер с боковыми отверстиями для визуализации боковых ветвей в момент ориентации фенестрированного графта. Этапы установки фенестрированной части графта
    Вводится проксимальная фенестрированная часть эндографта. Проводящая система устроена таким образом, что графт раскрывается не с проксимальной части (как обычный стент), а ближе к середине, в месте фенестрации (см. ангиограмму 1 - раскрыта средняя часть графта; отверстие с метками - напротив контрастированной почечной артерии). Происходит ориентация этой части графта путем тракции и ротации полураскрытого графта таким образом, чтобы отверстия в графте, маркированные золотыми метками, сориентировались точно напротив соответствующих боковых ветвей. Визуализация ветвей производится путем введения болюсов контраста через заранее установленный прямой катетер с боковыми отверстиями.
    Высвобождается нижняя часть графта, всередину его через оба интродюсера, установленных в контралатеральной бедренной артерии, заводятся 2 катетера, катетеризируются боковые (почечные) ветви. На этом этапе, пока не высвобождена верхняя часть графта, возможна частичная коррекция положения отверстий графта относительно боковых ветвей путем ротации системы доставки.
    Верхняя часть графта освобождается после установки обоих катетеров в почечные артерии (см. ангиограмму 2 - графт раскрыт, стрелкой отмечен установленный в почечную артерию стент). В почечные артерии устанавливаются 2 баллонрасширяемых стента минимум 1,7 см длиной и 7 мм в диаметре, причем 2/3 стента находится в боковом сосуде, а 1/3 выступает в аорту. Внутриаортальная часть стента разбортовывается 10 мм баллоном, затем эластичным латексным баллоном. После установки стентов устанавливается бифуркационная часть графта, затем контралатеральная бранша согласно стандартной методике.
Результаты
    Все процедуры прошли успешно, конверсии в открытую операцию не отмечалось. На момент окончания процедуры проходимы были 97% ветвей перекрыты стент-графтом оказывались почечные артерии. В одном случае было выявление подтекание графта 1 типа, которое со временем перешло в подтекание 2 типа. Летальности, напрямую связанной с операцией, не было, из осложнений - окклюзия почечной артерии. За время исследования (1-18 мес.) дополнительных почечных осложнений ни у кого не выявлено, боковые ветви оставались проходимыми.
Выводы
    Применение индивидуально фенестрированных стент-графтов в случае абдоминальных аневризм с короткой шейкой позволяет установить графт выше почечных артерий, что позволяет обеспечить более устойчивое положение конструкции и хорошую изоляцию аневризматического мешка. Дополнительные боковые стенты обеспечивают лучшую фиксацию графта и проходимость боковых ветвей. Эта техника является реальной альтернативой для пациентов с высоким риском открытой хирургии.

    В статье [3] описана экспериментальная методика: эндоваскулярное эндопротезирование абдоминальных аневризм с вовлечением почечных артерий. соединение графтов Аневризму аорты делали свиньям путем вшивания ромбовидного лоскута. Принципиально техника установки графта похожа, только вместо стентов в почечные артерии заводятся покрытые графты, которые защелкиваются в отверстиях основного графта, обеспечивая таким образом устойчивость и герметичность системы (см. фото). О клинических испытаниях - ни слова. Насчет верхней брыжеечной артерии, которая в этих случаях тоже вовлекается в процесс, тоже ничего не сказано. Ну что ж, эксперимент есть эксперимент. Вот так всегда: все самое лучшее и прогрессивное - свиньям…

Примечание переводчика: Технически установка фенестрированных графтов, судя по всему, не особо сложна. Однако, о внедрении этого метода у нас пока можно только помечтать. И не из-за отсутствия графтов - на этот счет у "Эндомеда" есть достаточно серьезные наработки. Основная проблема мне видится в точном измерении сосудистой анатомии для правильного формирования отверстий в графте. Спиральная КТ с 3-мерным моделированием - на Украине пока еще не рутинный метод исследования. Тут хоть бы градуированными катетерами разжиться для точного измерения ангиограмм...


ВНУТРИВЕННАЯ АБЛЯЦИЯ - current status

К содержанию данные SCVIR      сокращенный перевод В.Кондратюк

    Внутривенная абляционная терапия (ВАТ) с применением либо лазерной, либо радиочастотной энергии под визуальным контролем и мониторингом является эффективным методом лечения хронической венозной недостаточности.
    Венозная недостаточность - очень частое состояние, обусловленное нарушением функции клапанов, что уменьшает возврат венозной крови к сердцу с депонированием крови в венах нижних конечностей (т.н. венозный рефлюкс). Неадекватное лечение таких больных способствует развитию и прогрессированию таких симптомов как отечность, экзема, пигментация, геморрагии, образование язв.
    ВАТ выполняется в США в течение 5 лет. Это минимально инвазивное лечение является амбулаторной процедурой, выполняемой под контролем УЗ-изображения. В измененную вену вводится катетер и абляционное устройство. Вена инфильтрируется анестетиками, затем лазерная либо радиочастотная энергия подводится внутрь измененной вены. Это вызывает разогревание стенок вены до температуры, вызывающей ее частиичную дезинтеграцию с последующим слипанием стенок и закрытием просвета вены.
ПОКАЗАНИЯ:
  1. Периодические симптомы венозной недостаточности, связанные с ежедневной физической активностью. К таким симптомам относится: боль, спазмы, жжение, зуд и/или отечность во время физической работы либо после долгого стояния.
  2. Частые обострения поверхностного флебита.
  3. Кровотечения из варикозных вен.
  4. Язвы, обусловленные венозным стазом вследствие венозной недостаточности.
  5. Симптомы недостаточности большой или малой подкожной вены.
  6. Неэффективность консервативного лечения.
  7. Венозная анатомия больного позволяет выполнить ВАТ.
    Перед процедурой необходимо проведение дуплексного сканирования для уточнения венозной анатомии. Во время процедуры оно также необходимо для уточнения положения катетера и правильной инфильтрации вены анестетиками. Дуплексное сканирование также необходимо для послеоперационного мониторинга.
    РЕЗУЛЬТАТЫ
    В статьях, описывающих клинические серии и рандомизированные исследования, успешность процедуры оценивается в 90-95%. В отдаленном периоде (2 года) рецидив отмечается в 7%. Эти результаты сопоставимы либо превышают результаты других методов лечения венозной недостаточности, включая открытую хирургию и склеротерапию. Низкая частота рецидивов. по-видимому, обусловлена большей нацеленностью лечения, когда воздействие производится только на пораженную вену без повреждения окружающих сосудов и тканей. Такие высокие результаты сочетаются с низкой частотой осложнений и предотвращение необходимости общего наркоза.

Примечание переводчика: Мне кажется, что за этим методом лечения венозной недостаточности большое будущее. В последнее время появилось много англоязычных статей по применению этого метода - производится успешная деструкция как перфорантов, так и большой подкожной вены с хорошими результатами. Русскоязычных статей по этой теме я не нашел - очевидно, в СНГ метод еще не внедрен. Буржуи применяют УЗ-контроль, но почему не делать ангиографически? Достаточно мощного лазера, который можно для этого употребить, в обозримом пространстве нет (пока...), а радиочастотный аппарат давно и успешно выпускает наш славный "Эндомед" (аппарат называется "МАВР"), проблема только в насадке. Так что вполне реально попробовать раскрутить эту методику в наших условиях. Кто возьмется?
Есть такой лазер! И не где-нибудь, а в Одессе на Малой Арнаутской! Как сообщил нам представитель фирмы "Медея" Андрей Голюк, в Украине зарегистрирован лазер, пригодный для выполнения лазерной венозной абляции (ЭЛТ - эндовенозная лазерная терапия). Производитель Dornier MedTech (Германия), дистрибьютор - вышеупомянутая одесская фирма, офис которой действительно находится на Малой Арнаутской. Более того, ЭЛТ рутинно выполняется в Одесской ж/д больнице! Неплохо бы одесским коллегам поделиться результатами в виде статьи или хотя бы сообщения...

Подробно о лазерной абляции (англ)
Подробно о радиочастотной абляции (англ)


ГЛАВНАЯ   |  ПЕРСОНАЛИИ   |  НОВОСТИ   |  KNOW-HOW   |  ССЫЛКИ   |  ЮМОР   |  ГОСТЕВАЯ  
Все права защищены. Перепечатка только со ссылкой на оригинал
X